Léčba stresové inkontinence pomocí bulking agentů

Stresová močová inkontinence (SUI) je častým urogynekologickým problémem, který výrazně zasahuje do každodenního života žen. Projevuje se nechtěným únikem moči při zvýšení nitrobřišního tlaku, například při kašli, smíchu, kýchání, sportu nebo zvedání těžších předmětů. Příčinou bývá nedostatečná opora močové trubice nebo oslabená funkce jejího uzávěrového mechanismu.

Pokud konzervativní léčba, která zahrnuje zejména cílenou fyzioterapii pánevního dna a přístrojové metody, například IncoChair či URIS, nepřináší dostatečné zlepšení, přichází v úvahu operační řešení. Vedle tradičních páskových operací (TVT a TOT) se využívá také minimálně invazivní injekční léčba pomocí takzvaných bulking agentů.

Tato moderní metoda umožňuje zlepšit uzávěr močové trubice bez nutnosti zavádění syntetické pásky a pro vybrané pacientky přináší šetrnější alternativu.

Princip léčby a způsob provedení zákroku

Podstatou léčby je aplikace speciálního výplňového materiálu (bulking agentu) do stěny močové trubice. Výplň vytvoří v podslizniční vrstvě drobné polštářky, které zmenší průsvit močové trubice a zlepší vzájemný kontakt jejích stěn. Díky tomu dochází k účinnějšímu uzávěru močové trubice a omezení nechtěného úniku moči při fyzické zátěži.

Jedním z používaných materiálů je Bulkamid, biokompatibilní polyakrylamidový hydrogel tvořený přibližně z 97,5 % vodou a 2,5 % polyakrylamidem. Materiál je nevstřebatelný a po aplikaci zůstává v místě vpichu, kde poskytuje dlouhodobou podporu uzávěrového mechanismu.

Samotný výkon probíhá přes močovou trubici pod přímou endoskopickou kontrolou. Zavedem tenký optický přístroj a pomocí speciální jehly aplikujeme malé množství hydrogelu do několika míst po obvodu močové trubice. Zákrok se provádí bez řezu na břiše či v pochvě a zpravidla trvá přibližně 10 až 20 minut.

Nejčastěji se využívá lokální anestezie, podle zdravotního stavu a potřeb pacientky lze zvolit také jiný typ znecitlivění.

Výkon je obvykle ambulantní nebo probíhá v režimu jednodenní chirurgie. Po zákroku se kontroluje spontánní močení a vyprazdňování močového měchýře. Pokud je vše v pořádku, pacientka odchází ještě tentýž den domů.

Indikace a předoperační diagnostika

Injekční léčba bulking agentem je určena především ženám se stresovou močovou inkontinencí, u kterých konzervativní postupy nevedly k dostatečnému zlepšení. Vhodná je zejména pro pacientky, které upřednostňují méně invazivní zákrok, mají zvýšené operační riziko nebo nechtějí podstoupit zavedení suburetrální pásky. Využívá se také u některých žen s přetrvávající inkontinencí po předchozí operaci.

Před výkonem je nezbytné urogynekologické vyšetření zahrnující anamnézu, klinické vyšetření se stresovým testem, vyšetření moči a posouzení vyprazdňování močového měchýře. Podle klinického nálezu se doplňuje ultrazvuk nebo urodynamické vyšetření. Důležité je odlišit stresovou inkontinenci od urgentní formy, při které dochází k úniku moči v souvislosti s náhlým nucením na močení. Bulking agent totiž působí na uzávěrový mechanismus močové trubice, nikoliv na nadměrnou aktivitu močového měchýře.

Dlouhodobá úspěšnost a účinnost léčby

Aplikace bulking agentů dosahuje dobrých výsledků zejména ve zmírnění stresového úniku moči. K úplnému vymizení obtíží nebo jejich výraznému zlepšení dochází přibližně u 60–70 % pacientek, přičemž úspěšnost závisí na závažnosti inkontinence, použitém materiálu a individuálním nálezu.

Sedmiletá studie hodnotící léčbu hydrogelem Bulkamid zaznamenala úplné vymizení nebo zlepšení obtíží u 67,1 % žen, u kterých byla injekční aplikace prvním operačním řešením inkontinence. Přibližně třetina sledovaných pacientek během následujících let podstoupila doplňující aplikaci hydrogelu. 

Ve srovnání s páskovými operacemi (TVT a TOT) má injekční léčba nižší pravděpodobnost úplného a dlouhodobého odstranění inkontinence. Její hlavní předností je však menší invazivita, nízká pooperační zátěž a možnost opakování výkonu. Případná aplikace bulking agentu zpravidla nevylučuje pozdější využití jiné operační metody. 

Pooperační režim a rekonvalescence

Rekonvalescence po aplikaci bulking agentu bývá výrazně kratší než po klasických páskových operacích. Většina žen se vrací k běžným denním činnostem během 24 až 48 hodin. Po zákroku se doporučuje dodržovat několik základních opatření:

• Fyzická aktivita – v prvních dnech omezit intenzivní sport, těžkou fyzickou námahu a zvedání těžších břemen. Rozsah omezení určuje ošetřující lékař.
• Pitný režim a močení – dodržovat přiměřený příjem tekutin a sledovat, zda dochází k bezproblémovému vyprazdňování močového měchýře.
• Intimní hygiena – po přechodnou dobu vynechat pohlavní styk, používání tamponů a další činnosti podle doporučení pracoviště. Délka omezení se může mezi pracovišti lišit.

I když ke zlepšení inkontinence obvykkle dochází již bezprostředně po aplikaci. Konečný efekt se hodnotí při následné kontrole, obvykle po několika týdnech. 

Možná rizika a komplikace

Injekční aplikace bulking agents je obecně považována za bezpečný výkon s nízkým rizikem závažných komplikací. Bezprostředně po zákroku se může objevit přechodné pálení při močení, drobné krvácení do moči nebo pocit tlaku v močové trubici. Tyto obtíže většinou během několika dnů samovolně odezní.

Mezi další komplikace patří infekce močových cest a dočasně zhoršené vyprazdňování močového měchýře. V některých případech je nutné krátkodobé zavedení močového katetru.

Méně často se objevuje nově vzniklé urgentní nucení na močení, vzácně infekce v místě aplikace s tvorbou abscesu.